Conceito

Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice).

Quadro Clínico

De um modo geral, traduz-se por corrimento (leucorréia), sensação de desconforto hipogástrico, prurido de intensidade variável, dor ao urinar (disúria) e dor ou dificuldade para relações sexuais (dispareunia). Estes sintomas podem aparecer isolados ou associados.

Fisiopatologia

Proteção por meio de dispositivos mecânicos e biológicos

• Vulva: tegumento; pelos abundantes; coartação adequada dos pequenos lábios.
• Vagina: acidez vaginal (pH normal de 4,0 a 4,5); presença de lactobacilos (Dorderlein); integridade do assoalho pélvico; justaposição das paredes vaginais; espessura e pregueamento das paredes vaginais.
• Colo: muco endocervical; ação bactericida; integridade anatômica.

As vulvovaginites quase sempre são causadas por agentes biológicos (transmitidos ou não pelo coito), mas também podem relacionar-se a fatores físicos, químicos, hormonais e anatômicos que agem, ora de forma predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingestão de esteróides, os traumas, o uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem fazer desenvolver-se uma vulvovaginite. A depilação exagerada e freqüente, as roturas perineais, a prática de coito não convencional, e o uso de DIU além dos estados hiper/hipoestrogênicos podem favorecer às vulvovaginites por modificarem a flora vaginal.

Diferenças entre a Secreção Vaginal Fisiológica e a Resultante de Vulvovaginites

A cavidade vaginal é fisiologicamente úmida, isto é, contém o produto de secreção das glândulas vestibulares e endocervicais, além da transudação da mucosa vaginal. Este conteúdo vaginal altera-se em decorrência de influências hormonais, estímulo sexual e até do psiquismo, daí a natural variação individual na sua qualidade e quantidade.

O profissional de saúde pode diferenciar o conteúdo vaginal fisiológico do patológico por meio dos seguintes elementos:

• o conteúdo vaginal fisiológico resulta de: muco cervical; descamação do epitélio vaginal (ação estrogênica); transudação vaginal; secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene); à bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a presença de flora vaginal contendo lactobacilos (Döderlein) e outros;
• suas características principais são: pH ácido: 4,0 a 4,5 (fora de gestação); mais abundante no período ovulatório, gestação, puerpério e pós-parto; pode ocorrer em recém-nascidos pela ação hormonal placentária; coloração clara ou ligeiramente castanha; aspecto flocular; pequena quantidade e inodoro; geralmente assintomático; à bacterioscopia nota-se pequena quantidade de polimorfonucleares.

Etiologia

• Infecções: bacteriana, virótica, fúngica
• Infestações: protozoários, metazoários
• Hormonais
• Neoplásicas
• Alérgicas
• Traumáticas
• Idiopáticas (psicossomáticas)

Os agentes etiológicos causadores de vulvovaginites mais prevalentes em nosso meio são: Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis e Candida sp.

Vaginose bacteriana

CONCEITO E AGENTES ETIOLÓGICOS

É a proliferação intensa de uma flora mista com desaparecimento dos lactobacilos acidófilos produtores de H₂O₂. A causa provável desta proliferação bacteriana mista ainda é desconhecida. Como agentes etiológicos temos: a infecção causada pela Gardnerella vaginalis (a mais prevalente), Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sinais e sintomas:

• corrimento, geralmente em pequena quantidade, cujo odor fétido piora depois do coito e na menstruação;
• conteúdo vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso;
• queimação ou ardor ao coito são sintomas raros.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 

• exame a fresco do conteúdo vaginal mostra a presença de "células-chave" ou "clue-cells", que são células epiteliais, recobertas por bacilos aderidos à sua superfície;
• esfregaço corado do conteúdo vaginal (Papanicolau, Gram e Azul brilhante de Cresil) identifica a presença das "células-chave" ou "clue-cells";
• pH da secreção vaginal maior que 4,5;
• teste da amina - fortemente positivo.

Nota: o diagnóstico final se baseia na presença de corrimento mais um dos seguintes: presença de "clue cells", pH maior de 4,5 e teste da amina positivo.

TRATAMENTO 

• Tinidazol, ou
• Metronidazol, ou
• Tianfenicol, ou
• Clindamicina.
• Consulte a medicação recomendada para seu caso, bem como a dose, com seu ginecologista de confiança. Lembre-se, a auto-medicação pode trazer riscos !

GRAVIDEZ

• Tinidazol 250mg, ou
• Metronidazol.

Candidíase vulvovaginal

CONCEITO E AGENTES ETIOLÓGICOS

É uma infecção da vulva e vagina causada por um fungo comensal (Candida albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis) que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, crescendo quando o habitat torna-se favorável para o seu desenvolvimento; se apresenta em duas formas: esporo e pseudo-hifa. O ato sexual já não é considerado a principal forma de transmissão, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em mais de 50% das mulheres assintomáticas. Os fatores predisponentes da Candidíase Vulvovaginal são: diabetes melitus, antibioticoterapia sistêmica, gravidez, uso de contraceptivos orais, uso de corticosteróides, imunodeficiência, obesidade, uso de roupas justas; regiões com clima quente propiciam a infecção.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado, podem apresentar-se isolados ou associados e incluem:

• prurido vulvovaginal;
• ardor à micção;
• corrimento branco, semelhante à nata de leite;
• hiperemia e edema vulvar;
• dispareunia;
• fissuras e maceração da pele;
• vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal revela a presença de micélios birrefrigentes, semelhantes a um caniço, ou de esporos, pequenas formações arredondadas birrefringentes. Para facilitar a visão do fungo, adiciona-se uma gota de KOH a 10%.
• Esfregaço corado do conteúdo vaginal (Papanicolau, Gram, Giemsa ou Azul de Cresil).
• Cultura.

TRATAMENTO 

• Local:
• Nitrato de Isoconazol, creme vaginal a 1%, ou
• Miconazol óvulos ou creme, via vaginal, ou
• Tioconazol creme vaginal a 6,5%, ou
• Terconazol creme vaginal a 0,8%, ou
• Clotrimazol, óvulos ou creme, via vaginal.
•  Consulte a medicação recomendada para seu caso, bem como a dose, com seu ginecologista de confiança. Lembre-se, a auto-medicação pode trazer riscos !

Para alívio do prurido (se necessário): embrocação vaginal com violeta de genciana a 2%.

• Sistêmico: deverá ser feito somente nos casos de difícil controle (pensar em causa sistêmica predisponente).
• Fluconazol 150 mg, ou
• Itraconazol 200 mg, ou
• Cetoconazol 400 mg.
• Consulte a medicação recomendada para seu caso, bem como a dose, com seu ginecologista de confiança. Lembre-se, a auto-medicação pode trazer riscos !

GRAVIDEZ

Extremamente comum no transcorrer da gravidez, poderá apresentar recidivas pelas condições propícias que se estabelecem neste período.

• Nitrato de Isoconazol,
•  Tioconazol creme vaginal a 6,5%,
•  Limpeza local, pincelamento da vulva e embrocação vaginal com violeta de genciana a 2%.
•  Consulte a medicação recomendada para seu caso, bem como a dose, com seu ginecologista de confiança. Lembre-se, a auto-medicação pode trazer riscos !

Tricomoníase genital

CONCEITO E AGENTE ETIOLÓGICO 

É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a vagina e a uretra. Pode permanecer assintomática no homem e, na mulher, principalmente após a menopausa. Na mulher pode acometer a vulva, a vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sinais e sintomas:

• corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado; bolhoso, com mau-cheiro característico;
• prurido e/ou irritação vulvar;
• dor pélvica (ocasionalmente);
• sintomas urinários (disúria, polaciúria);
• hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Para o diagnóstico das infecções genitais baixas, utilizamos comumente o exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lâmina com uma gota de solução fisiológica e observa-se ao microscópio, com o condensador baixo.

• esfregaço do conteúdo vaginal a fresco: observam-se os parasitas movimentando-se ativamente entre as células epiteliais e os leucócitos;
• esfregaço corado do conteúdo vaginal: Gram, Giemsa, Papanicolau;
• cultura: valiosa em crianças, em casos suspeitos e com esfregaços repetidamente negativos.

TRATAMENTO

Sistêmico:

• Tinidazol 2 g;
• Metronidazol 2 g.
•  Consulte a medicação recomendada para seu caso, bem como a dose, com seu ginecologista de confiança. Lembre-se, a auto-medicação pode trazer riscos !

Local:

• acidificação do meio vaginal;
• Metronidazol, via vaginal.

De preferência deve-se associar os tratamentos local e sistêmico.

RECOMENDAÇÕES 

• deve-se tratar sempre o(s) parceiro(s).
• evitar ingestão de álcool durante o uso do medicamento oral.
• Evitar uso de cremes combinados.
• Evitar atividade sexual durante o tratamento.
• Realizar sempre citologia oncótica do colo uterino pós-tratamento.

Obs.: Tricomoníase poderá alterar a classe da citologia oncótica; deve-se tratá-la e repetir a citologia após 30 a 40 dias.

GRAVIDEZ

O Trichomonas vaginalis é um protozoário que, com relativa freqüência, causa corrimento vaginal em gestantes. A taxa de isolamento nos recém-nascidos de mães infectadas é baixa (5 a 10%). A gestante deve ser tratada com:

• Tinidazol 250mg; ou
• Metronidazol, 500 mg.
•  Consulte a medicação recomendada para seu caso, bem como a dose, com seu ginecologista de confiança. Lembre-se, a auto-medicação pode trazer riscos !

Observações:

• O tratamento deverá ser feito mesmo quando a gestante não apresentar sintomatologia exuberante devido aos riscos de rotura de membranas e de descolamento prematuro de placenta.
• Na lactação emprega-se Metronidazol 2 g, com abstenção das mamadas por 24 horas.
• Sempre tratar o(s) parceiro(s) para evitar a reinfecção.